一、參保部分

（一）參保資助標(biāo)準(zhǔn)：2019年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年520元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為250元/人。其中，城市全額保障對(duì)象、農(nóng)村低保一類、特困、孤兒由政府全額代繳。城市差額保障對(duì)象、農(nóng)村低保二、三、四類全額繳費(fèi)，由政府按照先繳費(fèi)后資助的原則補(bǔ)助200元。建檔立卡戶全額繳費(fèi)，政府資助50元。

（二）繳費(fèi)方式：2019年起，醫(yī)保費(fèi)由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)征繳，目前的征收方式主要由銀行代征，群眾可以選擇最近的農(nóng)行、信用社網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行繳費(fèi)，也可通過(guò)信合、農(nóng)合手機(jī)APP、甘肅信合微信公眾號(hào)進(jìn)行手機(jī)操作繳費(fèi)。對(duì)于新參保登記的人員，需到各鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保登記后繳費(fèi)。新生兒（0-6個(gè)月）可在縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保登記核定后繳費(fèi)，原則上需繳納當(dāng)年及下一年度的醫(yī)保費(fèi)用。

（三）繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)要求：按照國(guó)家和省市縣相關(guān)要求，建檔立卡戶、低保、特困、孤兒四類特殊人群參保100%全覆蓋，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保征繳率98%以上。

二、門(mén)診部分

城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診報(bào)銷政策，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例提高到70%，每人每年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)100元。群眾在患病就診時(shí)，可在所在轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括縣醫(yī)院、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所等就診取藥，嚴(yán)禁大處方取藥，嚴(yán)禁年底突擊取藥。

三、住院部分

（一）住院流程及注意事項(xiàng)

參�；颊咴谧≡簳r(shí)，需要選擇就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診（危急重除外），首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參�；颊呒膊∏闆r按照分級(jí)診療政策對(duì)患者提出治療建議，屬于本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病種，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并在患者出院時(shí)進(jìn)行直接結(jié)算；屬于省、市級(jí)別的病種，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則向上轉(zhuǎn)診，開(kāi)具統(tǒng)一的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并認(rèn)真填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，做好記錄，避免患者二次跑路。對(duì)越級(jí)首診的患者，接診的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)告知其分級(jí)診療的流程和政策，同時(shí)尊重患者的自由擇醫(yī)權(quán)。

（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

1.省級(jí)醫(yī)院：主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；
2.市屬三級(jí)醫(yī)院：主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾�。ê�分級(jí)診療縣級(jí)部分病種）的診療服務(wù)；
3.市屬�？漆t(yī)院（包括市中醫(yī)醫(yī)院）：在全市范圍內(nèi)等同于縣級(jí)醫(yī)院，既能接受縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者的診療服務(wù)，又能向轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求會(huì)診或轉(zhuǎn)診；
4.縣級(jí)醫(yī)院：各縣、區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、轄區(qū)內(nèi)各類�？漆t(yī)院及其他二級(jí)醫(yī)院，主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜病例向上轉(zhuǎn)診，以及接受三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；
5.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以及常見(jiàn)病、多發(fā)病的基層首診，并做好下轉(zhuǎn)患者的繼續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等綜合服務(wù)。
6.村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室、診所：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一管理和指導(dǎo)下，承擔(dān)行政村、居委會(huì)范圍內(nèi)人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和普通常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級(jí)診治、康復(fù)等工作。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式

參�；颊咦≡夯�本醫(yī)保共有3種報(bào)銷方式：

1.普通住院。重大疾病、分級(jí)診療病種以外的參保住院患者按照普通住院方式結(jié)算。按照患者所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付線及報(bào)銷比例，具體報(bào)銷計(jì)算公式為（住院總費(fèi)用-起付線-乙類自付部分費(fèi)用-丙類費(fèi)用）*報(bào)銷比例+提高部分，報(bào)銷費(fèi)用受全年4萬(wàn)元封頂線控制，全年累計(jì)或單次住院報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)時(shí)，按照4萬(wàn)進(jìn)行報(bào)銷。正常分娩、剖宮產(chǎn)、白內(nèi)障3類單病種及精神類疾病按照普通住院方式對(duì)患者進(jìn)行報(bào)銷。
2.分級(jí)診療。分級(jí)診療病種不設(shè)起付線，執(zhí)行定額保報(bào)銷，患者住院自付部分不得超過(guò)規(guī)定限額。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收治本級(jí)別相應(yīng)病種，不得收治無(wú)轉(zhuǎn)診審批的低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種，凡第一診斷符合分級(jí)診療病種的參�；颊�，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將其納入分級(jí)診療病種結(jié)算。結(jié)算方式按單次住院計(jì)算，住院費(fèi)用在不超過(guò)該病種住院費(fèi)用限額時(shí)，合規(guī)費(fèi)用按照相應(yīng)比例進(jìn)行報(bào)銷（縣級(jí)70%，鄉(xiāng)級(jí)80%），如發(fā)生住院費(fèi)用超過(guò)該病種限額時(shí)，患者只承擔(dān)規(guī)定的自付部分，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。報(bào)銷費(fèi)用受全年4萬(wàn)元封頂線控制，全年累計(jì)或單次住院報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)時(shí)，按照4萬(wàn)進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)于符合分級(jí)診療病種診斷但未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為三甲定點(diǎn)醫(yī)院的按照分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%報(bào)銷，三乙定點(diǎn)醫(yī)院按照50%報(bào)銷。
3.重大疾病。51種重大疾�。ㄔ斠�(jiàn)附件2）不設(shè)起付線，不受4萬(wàn)元封頂線控制，按照單個(gè)病種限價(jià)，符合條件的病種的全年累計(jì)不超過(guò)該病種限額時(shí)，合規(guī)費(fèi)用按照70%予以報(bào)銷，全年累計(jì)或單次住院報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)該病種限額時(shí)，按照支付限額予以報(bào)銷。

另外，使用高值醫(yī)用材料的報(bào)銷方式為參保住院患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高值醫(yī)用材料時(shí)進(jìn)行分段報(bào)銷，材料費(fèi)用在2萬(wàn)元以下的，國(guó)產(chǎn)材料納入甲類報(bào)銷范圍，按照比例報(bào)銷，進(jìn)口材料患者自付30%，其余70%按比例報(bào)銷；材料費(fèi)用在2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以上的，國(guó)產(chǎn)材料納入乙類報(bào)銷范圍，患者自付20%，其余80%按比例報(bào)銷，進(jìn)口材料患者自付50%，其余50%按比例報(bào)銷。報(bào)銷費(fèi)用受全年4萬(wàn)元封頂線控制。

（四）基本醫(yī)保報(bào)銷比例、起付線和限額

普通參保城鄉(xiāng)居民在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報(bào)銷：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線400元，報(bào)銷比例80%；三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%;三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線2400元，報(bào)銷比例為60%。參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)（原級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)）依次遞減20%，但遞減不得低于原標(biāo)準(zhǔn)的50%。城鄉(xiāng)居民參保人員在參保年度內(nèi)住院，不受住院次數(shù)和所住醫(yī)院級(jí)別限制，但實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用累計(jì)金額最高為4萬(wàn)元，不包括重大疾病。

（五）大病保險(xiǎn)政策

1.普通參保患者單次或年累計(jì)住院合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償。對(duì)基本醫(yī)保段在門(mén)診和住院費(fèi)用補(bǔ)償后自付部分合規(guī)費(fèi)用在5000元以上進(jìn)入大病保險(xiǎn)按比例分段遞增報(bào)銷。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）60%；1-2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷65%；2-5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷70%;5-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷75%;10萬(wàn)元以上報(bào)銷80%。

2.農(nóng)村建檔立卡貧困人群及城市低保人群大病保險(xiǎn)起付線降低至2500元，按比例分段遞增報(bào)銷。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）65%；1-2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷70%；2-5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷75%;5-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷80%;10萬(wàn)元以上報(bào)銷85%。

3.將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高補(bǔ)償2萬(wàn)元。

（六）特惠政策

1.建檔立卡貧困人口在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例在現(xiàn)行規(guī)定的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)；

2.貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障后，報(bào)銷比例不低于85%。當(dāng)各項(xiàng)優(yōu)惠政策重復(fù)享受時(shí)，報(bào)銷比例最高不得超過(guò)100%，報(bào)銷金額不得大于住院總費(fèi)用，且該辦法覆蓋全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.按照政策要求，嚴(yán)格落實(shí)“先診療，后付費(fèi)”制度，救治對(duì)象入院時(shí)免交住院押金�；�本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷救助政策實(shí)行“一站式”結(jié)算，救治對(duì)象出院時(shí)只交納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。對(duì)建檔立卡貧困人口、民政部門(mén)核準(zhǔn)的農(nóng)村特困人員和低保對(duì)象中罹患我市規(guī)定的51種重大疾病患者，進(jìn)行集中救治。